JavaScript muss aktiviert sein, um dieses Formular zu verwenden. Vorname Nachname Praxisname E-Mail Telefonnummer Berufsregisternummer Mitglied Ja Nein Versandadresse Adresse PLZ Ort Bundesland - Auswählen -BurgenlandKärntenNiederösterreichOberösterreichSalzburgSteiermarkTirolVorarlbergWien Rechnungsadresse (falls abweichend von Versandadresse): Rechnungsadresse PLZ und ORT Schutzausrüstung - Auswählen -Paket 1 - Handschuhgröße M (FFP2 Masken, Hände-und Flächendesinfektionsmittel, U-Handschuhe)Paket 2 - Handschuhgröße L (FFP2 Masken, Hände-und Flächendesinfektionsmittel, U-Handschuhe) Materialien Paket 1, Größe M (die Unterscheidung bezieht sich ausschließlich auf die Größe der U-Handschuhe): FFP2 Masken ohne Ventil, Hände-und Flächendesinfektionsmittel, Untersuchungshandschuhe unsteril, Schutzmäntel Materialien Paket 2, Größe L (die Größe bezieht sich ausschließlich auf die Größe der U-Handschuhe): FFP2 Masken ohne Ventil, Hände-und Flächendesinfektionsmittel, Untersuchungshandschuhe unsteril, Schutzmäntel Für den Versand, Porto und Bearbeitung wird ein Unkostenbeitrag von € 10,- eingehoben. Die von Ihnen bei Bestellungen von Schutzausrüstung übermittelten personenbezogenen Daten verwendet Ergotherapie Austria ausschließlich zur Administration und Zusendung der Schutzpakete. Die von Ihnen bereitgestellten Daten sind zur Vertragserfüllung erforderlich. Ohne diese Daten können wir den Vertrag mit Ihnen nicht abschließen. Zum Zweck des Versands ihrer Bestellung werden Anrede, Vor- und Nachname, ggf. Praxisname, E-Mail-Adresse, Adresse an Maillog Richter & Weiner GesmbH, Talpagasse 1a, 1230 Wien weitergegeben. Zur Datenschutzerklärung Absenden Bitte dieses Feld leer lassen
